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Datos de la Persona que llena la ficha

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Fecha:

Lugar:

Su teléfono:

 

Datos de la víctima (Persona agredida)

Nombre y apellido:

Nacionalidad:

Cédula o pasaporte:

Edad:

Sexo:

Teléfono:

Dirección:

 

Datos del agresor (Persona que viola los Derechos Humanos)

Nombre y apellido:

Nacionalidad:

Cédula o pasaporte:

Profesión u ocupación:

Sexo:

Dirección:

Hacer una narración precisa y completa de los hechos ocurridos, contestando a las siguientes cuestiones: ¿Qué paso?, ¿Por qué paso?, ¿Cuándo pasó?, ¿Dónde pasó? y ¿Había alguna autoridad presente en el lugar de los hechos?

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